オーダーメイド和創茶 チェックシート
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チェックシート*

下記25項目のうち、現在気になっているお身体の状態を3つまで選択して下さい。



01 疲労・だるさ
02 イライラ
03 腰のお悩み
04 膝のお悩み
05 頭の痛み
06 肩のこり
07 目の疲れ
08 目のかゆみ
09 鼻水
10 鼻づまり
11 咳
12 皮膚のかゆみ
13 太りすぎ
14 痩せすぎ
15 食欲が出ない
16 眠れない
17 便が柔らかい、回数が多い
18 便が出づらい
19 上半身のむくみ
20 下半身のむくみ
21 全身のむくみ
22 冷え性
23 生理の時の痛み
24 血圧が高めである
25 血圧が低めである



3項目のチェックできましたら、
下へ、お進みください。










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過去1年位の体調・体質を考え、
少しでも思い当たる項目を選択
して下さい。(7〜14か所目安)



01 湿度が高い日は体調が悪い
02 体がほてりやすい
03 手足や体が重だるい
04 疲れやすく持続力がない
05 ゾクゾクと寒気がしやすい
06 クーラーにあたるのがイヤである
07 ふくらはぎの血管が浮き出ている
08 重い外傷や大手術をしたことがある
09 寝つきが悪く、よく夢を見る
10 明け方に目が覚めてしまう
11 朝起きにくく、寝坊しやすい
12 口臭が気になる
13 口が苦く、胸焼けする
14 水っぽい鼻水やたんが出やすい
15 鼻水やたんが粘って色がつきやすい
16 舌にできものができやすい
17 唇が白っぽい
18 生理が不順である
19 のどや胃がつかえた感じがする
20 のどが腫れて痛みやすい
21 よく目がかすんだり、疲れたりする
22 匂いがあまりわからない
23 顔や手足がむくみやすい
24 頭が重く感じ、めまいを起こす事がある
25 髪の毛が荒れやすい
26 話し声が小さいと言われる
27 心臓や血管の問題で、病院や薬局に通っている
28 血圧が高くなりやすい
29 血圧が低くなりやすい
30 動くと息切れがする
31 胸苦しいことがある
32 水太りの傾向がある
33 食後、胃がもたれやすい
34 どちらかと言うと多食である
35 脇腹がつかえて痛む
36 よくお腹がシクシク痛む
37 お腹が張ってガスが出やすい
38 左下腹部に痛みがある
39 痩せ型で、胃下垂などと言われたことがある
40 便がコロコロしていて硬い
41 便秘がちである
42 下痢しやすい、または便が柔らかい
43 尿が黄色くなりやすい
44 夜間、尿の回数が多い
45 精力減退がある
46 生理の量が少ない
47 肩がこりやすい
48 手足がしびれやすい
49 手のひらや足の裏が赤い
50 筋肉がこわばり痛む
51 足腰がだるい
52 寒がりで足腰が冷える
53 よく足がつる
54 爪の色に赤みがない
55 比較的動くのがおっくうである
56 不安になりやすい
57 気を使うと体調が狂いやすい
58 温かい物が好きである(季節に関係なく)
59 冷たい物が好きである(季節に関係なく)
60 過去1年間で出産や流産をしたことがある
61 皮下出血しやすい(アザができやすい)
62 皮膚が乾燥している
63 体がかゆくなりることが多い
64 吹出物が出やすい



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容量を選択して下さい。



100g 2300円(税別)
200g 4000円(税別)



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